フォーム2

■お受け取り情報
●お受け取り方法 必須
※当店からの直接配達は3300円(消費税込み)+地区別配達料にて承ります。
※配達・宅配の場合、別途送料がかかります。
●お受け取り日 必須
●希望時間 必須
※ご来店の場合はご来店予定のお時間をご記入ください。
※直接配達につきましては、時間帯でのお届けとなりますので前後1時間程度をご考慮ください。
■ご依頼人情報
●お名前 必須
●ふりがな 必須
●メールアドレス 必須
※登録完了メールが迷惑メールに振分けられることがございますのでご注意ください。
●電話番号 必須
●住所1 必須
●住所2(建物名・号室等)
■お届け先情報[配達は 商品代3300円(税込)+地区別配達料 にて承ります]
●お名前
●ふりがな
●電話番号
●住所1
●住所2(建物名・号室等)
■商品・支払いについて
●ご予算 必須
※税抜き価格でご記入ください。
※複数ご利用の場合は合計金額をご記入頂き、その他欄に詳細をご記入ください。
●個数 必須
●お支払い方法 必須
●種類 必須
●用途 必須
●商品イメージ 必須
※個人の方へのプレゼントの場合
●性別
●年代
●メッセージカード・名札
※200文字以内
■その他
●備考欄
ご自由にお書きください
※200文字以内