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●ご依頼人情報
氏名[必須]
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メールアドレス[必須]
●受渡情報
受渡方法[必須] ※配達は税別3000円以上から
受渡日[必須]
希望時間[必須] ごろ
●お届け先(※配達・宅配をご希望の方のみご記入ください。)
氏名
電話番号
住所  ※お届け先が施設等の場合は、会場名等もご記入ください。
●商品について
種類[必須]
用途 ※誕生日、結婚記念日など
商品イメージ 色彩・雰囲気など
メッセージカード・名札 ※45文字以内
●支払い情報
ご予算[必須] 税別でご記入ください。配達は3000円以上からとなり、別途配達料を頂きます。
支払方法[必須]
●その他
その他※木札・領収書等、補足情報をご記入ください。

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